Il recupero della deglutizione nel paziente intubato

L’atto deglutitorio è un meccanismo molto complesso, perfettamente organizzato che regola la dinamica dei distretti deputati alla respirazione, all’alimentazione e alla fonazione, in modo tale che queste funzioni siano mantenute ordinatamente, senza sovrapposizioni né interferenze.

Ciò avviene grazie a fini meccanismi di protezione e reciproca esclusione, delle vie respiratorie/alimentari, a seconda che sia il momento di respirare o deglutire.

Con il termine disfagia si designa un’alterazione o impedimento nell’atto di deglutizione, secondario alla compromissione qualitativa e/o quantitativa del transito alimentare nelle vie digestive.

Quando uno dei diversi meccanismi, che concorrono alla gestione delle vie alimentari e della loro separazione con le vie aeree, viene meno, si innesca la condizione patologica della disfagia, che presenta molteplici rischi.

Infatti qualora non si deglutisca correttamente il cibo, per vari fattori eziologici, può accadere che la coordinazione fra deglutizione e respirazione decada e che il cibo prenda la strada sbagliata, penetrando nelle vie respiratorie. Un accumulo di bolo a livello polmonare può generare in breve tempo il fenomeno infiammatorio della polmonite ab ingestis, che per la sua gravità può condurre anche al decesso.

È dunque necessario prevenire questa patologia mediante la riabilitazione logopedica della disfagia, che permette di ripristinare la giusta coordinazione del sistema, lavorando sul tono, la forza, e i movimenti coordinati dei muscoli del distretto testa-collo, a cui aggiungere tecniche e posture specifiche, affinché il paziente non vada mai incontro al rischio di inalare il cibo.

Le problematiche legate al COVID

Con la pandemia di Covid-19, i numerosi ricoveri in terapia intensiva, con intubazioni di pazienti anche prolungate, si è evidenziata la problematica, spesso sottovalutata in ambito medico, della disfagia post-Covid, che ha riguardato moltissimi pazienti e che presenta rischi per gravi complicazioni.

Infatti una delle varie cause di disfagia è l’intubazione oro-tracheale, eseguita a livello ospedaliero, che consiste nell’inserimento di un tubo di plastica flessibile nella trachea, attraverso le corde vocali, per permettere la ventilazione dei polmoni, inclusa la ventilazione meccanica, e per prevenire la possibilità di asfissia o ostruzione delle vie aeree.

Si tratta di un procedimento d’emergenza e molto invasivo, al termine del quale, con l’estubazione, si possono riscontrare vari danni e alterazioni.

Si indicano i seguenti sintomi post-estubazione:

  • Disfonia: 76% (insieme a raucedine e compromissione / ipomobilità delle corde vocali, una ridotta sensazione di invasione delle vie aeree e una tosse debole per espellere il materiale.)
  • Dolore: (odynophagia significa dolore associato alla deglutizione): 76%
  • Disfagia: 49%
  • Dispnea laringea: 23%

E laddove l’intubazione è stata mantenuta fra i 5 e i 10 giorni, è molto frequente riscontrare vere e proprie lesioni, ulcerazioni, granulomi, edemi a livello di faringe laringe, corde vocali, trachea.

Per quanto concerne l’atto deglutitorio, possono prodursi cambiamenti significativi nella funzione motoria e nella ricezione di input sensoriali da faringe e laringe, uniti a un ritardo dell’innesco e dell’esecuzione dell’atto, minore velocità, forza e coordinazione dei movimenti, dunque una vera e propria disfagia iatrogena – così definita la difficoltà a deglutire in modo sicuro ed efficace causata da trattamenti medici, come intubazione prolungata e / o intubazione traumatica –.

I principali fattori di rischio, per una disfagia post-estubazione sono l’età avanzata e un periodo di intubazione superiore alle 48 ore; infatti l’individuo che viene intubato per 2-14 giorni, al termine di essi risulta essere disabituato alla deglutizione, e, a causa del disuso del meccanismo per mangiare, bere e addirittura ingoiare il litro di saliva che elaboriamo ogni giorno, è come se “si fosse dimenticato” come si fa a deglutire.

Usare o perdere un meccanismo è un principio comune di neuroplasticità, e certamente è un fatto più che reversibile, ma questo processo di re-apprendimento deve essere seguito con attenzione, poiché può succedere che si instaurino meccanismi scorretti  o che vi sia un’eccessiva debolezza e mancanza di tono muscolare.

È di vitale importanza una presa in carico logopedica seguita da monitoraggio ed eventuale riabilitazione.

A livello ospedaliero sono, nella maggior parte dei casi, presenti dei protocolli di controllo del recupero della deglutizione, a partire dalle 24 ore successive all’estubazione, con esami strumentali (FEES) e test di screening, ma a causa della grave mancanza di logopedisti a livello ospedaliero e dall’emergenza pandemica e l’alta pressione che gli ospedali hanno dovuto sopportare, è capitato che mancasse una presa in carico completa nella fase post-acuta.

Ci preme dunque dare alcune indicazioni e consigli sulla gestione di un paziente con disfagia post-estubazione dovuta alla malattia da COVID-19, tratti dalle linee guida informative della Regione Toscana, ai fini di favorire l’informazione della popolazione, in modo che sia consapevole, e sappia prendersi cura al meglio della propria salute, anche sapendo a quale figura rivolgersi in caso di problematiche di questo tipo.

Perché è importante conoscere queste indicazioni?

Il paziente deve alimentarsi in sicurezza; mangiare deve essere un piacere e non un rischio.

Si deve ricercare la miglior qualità di vita possibile e impedire l’insorgere di complicanze legate alla disfagia

È importante che il paziente e i care-givers si sentano circondati da una rete di professionisti, a cui rivolgersi in caso di problematiche a deglutire, e che possano rivolgersi con sicurezza ad un logopedista, che, anche con attività di informazione e couceling, li accompagni nel recupero completo

Come si gestisce il paziente a casa dopo la dimissione?

È importante che anche a casa vengano seguite precauzioni comportamentali, quali:

  • Il paziente non deve essere solo al momento del pasto;
  • Il paziente deve essere vigile, collaborante e con appetito;
  • È consigliato mangiare seduti comodi, con appoggio e schiena dritta;
  • L’ambiente dove viene consumato il pasto deve essere tranquillo e silenzioso;
  • Il paziente deve evitare di parlare durante il pasto e non devono esserci distrazioni come la tv accesa
  • Ad intervalli regolari, far fare qualche colpo di tosse e deglutire la saliva, più volte dopo ogni colpo di tosse;
  • L’assunzione di acqua o altri liquidi deve avvenire lontano dai pasti e, soltanto, dopo aver eliminato ogni residuo dalla bocca;
  • La somministrazione dei farmaci, assunti per bocca, deve avvenire con acqua gelificata e/o con creme, non con liquidi;
  • Interrompere l’alimentazione al primo segno di stanchezza del paziente e/o in presenza di tosse o voce gorgogliante;
  • Provvedere ad una accurata pulizia del cavo orale, ogni volta che il paziente ha concluso il pasto.

A chi posso rivolgermi in caso di dubbi?

Queste le figure di riferimento:

  • logopedista
  • foniatra
  • pneumologo
  • medico di base
  • fisioterapista respiratorio

Finché permangono dei deficit di deglutizione, è importante chiedere aiuto alla logopedista e attuare esercizi e schemi riabilitativi o precauzionali:

  • Andare dal terapista con frequenza costante;
  • Applicare le manovre, posture di compenso e allenare quotidianamente i distretti muscolari con gli esercizi specifici indicati;
  • Mettere in pratica gli artifici dietetici indicati, quali:
  1. Rendere il cibo coeso e preferire consistenze omogenee e cremose che facilitano il passaggio del bolo (creme, yogurt e cibo omogenizzato o frullato);
  2. Fare pasti più ridotti (1 sola portata) ma più spesso
  3. Ridurre la quantità di bolo, bocconi più piccoli e mangiare lentamente;
  4. Fare molta attenzione durante l’assunzione di liquidi, preferibilmente lontano dall’assunzione dei cibi solidi;
  5. Preferire cibi con temperatura diversa da quella corporea, per aumentare la sensibilità;
  6. Rendere il più possibile i cibi gustosi e adeguati al gusto soggettivo del paziente;
  7. Eliminare cibi pericolosi come doppie consistenze, cibi duri, friabili o filanti.

 

Bisogna istruire i care-givers a riconoscere i segnali di inalazione per prevenire l’insorgenza di polmonite ab-ingestis, essi sono:

  • Segni di aspirazione come soffocamento e tosse durante il pasto o subito dopo;
  • Segni di difficoltà respiratoria quali cambiamenti delle caratteristiche del respiro, respiro dispnoico o rumoroso;
  • Sensazione di cibo fermo in bocca o in gola
  • Comparsa di raucedine e alterazioni di voce dopo l’atto deglutitorio, come voce gorgogliante o bagnata;
  • Affaticamento e aumento della durata del pasto (oltre i 45 minuti);
  • Scialorrea eccessiva e fuoriuscita di cibo dalla bocca o persistenza di residui alimentari nel cavo orale;
  • Alterata sensibilità sul viso, vicino alla bocca e al suo interno.
  • Necessità di eseguire più atti perché la deglutizione sia efficace;
  • Episodi febbrili senza cause apparenti

L’assenza di segnali evidenti non significa però che non vi sia disfagia!

Una immediata presa in carico multidisciplinare, con un trattamento logopedico costante, possono prevenire le complicanze da disfagia post Covid-19, e permetterne una rapida risoluzione o attenuazione, migliorando la qualità di vita del paziente e permettendogli una piena ripresa.

Dott.ssa Silvia Marchini

Logopedista presso Centro Itinera